Cuando el Modelo Psicoanalítico no es suficiente:
Tratamiento de las somatizaciones a partir de un Modelo Cognitivo-Conductual
Maldonado Cervera, A.L.; Fernández Coello, S. y Jiménez Pérez, M.A.
Centro de Psicología ALBORAN

     En Psicología Clínica Aplicada es frecuente encontrar que tenemos que tratar con un síntoma o un problema para el cual es difícil disponer en la literatura de un protocolo de tratamiento previamente ensayado en un caso con unas características determinadas. En estos casos es necesario diseñar la intervención a partir del análisis funcional de la conducta problema y aplicando los conocimientos teóricos de los que dispongamos.
En el caso que nos ocupa, después de tratar un Trastorno depresivo mayor, episodio único, crónico, con el protocolo cognitivo conductual que aplicamos en nuestro centro, aparecen unas somatizaciones consistentes en malestar, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, etc., asociadas a períodos de exámenes. Dada la motivación de la cliente para resolver este problema le planteamos varias hipótesis posibles para explicar su trastorno y le proponemos seguir unas recomendaciones que comienzan a dar resultado a partir de los veinte días.
El resultado de esta intervención es una evidencia a favor de las hipótesis que planteamos para comprender la naturaleza y función de las somatizaciones.

     La somatización se define como la expresión en forma de síntomas físicos de un malestar de tipo psicológico. Los trastornos psicopatológicos que pueden dar lugar a síntomas somáticos son: trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y algunos trastornos psicofisiológicos.

     La característica principal de los trastornos somatoformes es la aparición de síntomas físicos para los que no hay hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos y para los que existen evidencias de que esos síntomas pueden estar relacionados con factores psicológicos (APA, 1995).

     El Dolor Somatoforme, tal como lo describe el DSM-IV consiste en la presencia de un dolor grave y prolongado (APA, 1995). La pauta del dolor no es consistente con la distribución neuroanatómica de los receptores del dolor y no se detecta una etiología orgánica ni un mecanismo fisiopatológico que explique plenamente el dolor. Además es posible detectar la existencia de una relación entre la aparición del dolor y la presencia de un estímulo del ambiente. Es posible que la aparición del dolor permita al sujeto evitar alguna actividad o le haga obtener apoyo emocional o atención social o familiar que no obtendría de otra forma (Stoudemire y Sandhu, 1987).

     El tipo de dolor somatoforme más frecuente es abdominal, facial, pélvico, cefaleas y dolor precordial.
Los psicólogos conductuales se han ocupado poco de proponer modelos teóricos explicativos de los trastornos somatoformes. A la evaluación y tratamiento de los trastornos somatoformes se le ha prestado aún menos atención desde la psicología cognitivo conductual. Una excepción es la hipocondría, que en los últimos años está recibiendo un poco más de atención al proponerse un modelo cognitivo conductual (ver Salkovskis y Warwick, 1986) del que se deriva una intervención con cierta eficacia. Por otro lado, el trastorno dismórfico corporal se está investigando cada vez más en la actualidad por su relación con los trastornos de la conducta alimentaria. Probablemente la falta de interés de los psicólogos conductuales en el tratamiento de los trastornos somatomorfos se deba a que tradicionalmente la intervención sobre estos problemas ha estado muy asociada al psicoanálisis.

     Desde el modelo conductual se podría avanzar mucho más en la propuesta de explicaciones etiológicas de estos trastornos y en aportaciones sobre cómo evaluar y tratar con éxito los trastornos somatomorfos.
Por nuestra parte, hacemos una pequeña aportación como psicólogos clínicos aplicados describiendo un caso con somatizaciones, el planteamiento explicativo de esas somatizaciones y la aplicación de unas recomendaciones terapéuticas, coherentes con las hipótesis sobre el trastorno y que tuvieron éxito. Cabe decir que la intervención que se hizo desde la psiquiatría sobre este caso fue prescribir ansiolíticos y antidepresivos y afirmar "es que tú tiendes a somatizar".

METODO

Sujeto

     Paciente de 20 años que inicia tratamiento en nuestro centro en noviembre de 1999. Refiere padecer depresión desde hace dos años cuando cursaba COU. Ha recibido tratamiento por parte de una psicóloga de su ciudad de origen durante siete meses con escasos resultados según su valoración subjetiva. También refiere la prescripción por parte de varios psiquiatras de diversas pautas de tratamiento farmacológico a los que atribuye poca efectividad. Se queja de que los tratamientos farmacológicos prescritos le han producido diversos efectos secundarios importantes.

     Iniciamos la evaluación del caso encontrando los siguientes resultados:

Resultados de la Evaluación Psicométrica Inicial

· BDI (Inventario de Depresión de Beck) (Beck, 1978), (16-Noviembre 1999)= 35 (Depresión Grave).
· BDI (1-Diciembre 1999)= 32.
· BAI (Inventario de Ansiedad de Beck) (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988)= 35 (Ansiedad Clínicamente significativa)
· PSWQ (Inventario de preocupación) (Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990)= 63 (Ansiedad Clínicamente significativa).
· STAI-E (Spielberger, 1968)= 32 (Ansiedad Estado, Clínicamente Significativa).
· STAI-R (Spielberger, 1968)= 30 (Ansiedad Rasgo, Clínicamente Significativa).
· Escala de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973)= 13
· Escala de Asertividad de Gambril (Gambril y Richey, 1975) (Adaptación al castellano de Carrobles, Costa y del Ser, 1975). (Grado de Malestar= 113, Probabilidad de Respuesta= 113, "No asertivos").
· Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965)= 22 (Clínicamente significativo).
· Escala Modificada de Hamilton para la Evaluación de la Depresión= 31 (Clínicamente significativo).
· Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler (1974) (Adaptación al castellano de Bas, F. y Andrés, V. (1986).= 10 (Elevado, aunque no clínicamente significativo).

Resultados obtenidos mediante la técnica de entrevista y la observación conductual

     Mediante la técnica de entrevista se encuentra que M. manifiesta conductas depresivas. A nivel cognitivo encontramos pensamientos negativos sobre sí misma, el futuro y la realidad, esquemas disfuncionales entre los que destacan el perfeccionismo y las elevadas autoexigencias y distorsiones cognitivas como lecturas del pensamiento, inferencias arbitrarias, comparaciones, etc. A nivel motor encontramos la presencia de faz depresiva, disminución en los niveles de actividad, etc. A nivel emocional destaca la presencia de tristeza, anhedonia, desmotivación, tristeza, desánimo, culpa, desesperanza, etc.

Resumen del tratamiento implementado para tratar las conductas depresivas

A) Aplicación del Protocolo de Mejora de Autoestima
B) Implementación del Horario de Actividades
C) Incremento de las actividades reforzantes o gratificantes
D) Entrenamiento en técnicas de afrontamiento de la ansiedad: Relajación Progresiva de Jacobson, Respiración Diafragmática Lenta, Actividades Repetitivas y deportivas, etc.
E) Entrenamiento en Asertividad
F) Mejora de Habilidades Sociales Específicas
G) Reestructuración Cognitiva de los Pensamientos Negativos y de la Culpabilidad.

Orden de Aplicación del Tratamiento

1º) A+B+C+D.
2º) E + F
3º) G

Evolución del caso

     M. comienza a mejorar desde la primera sesión. La evolución del caso sigue un proceso con diversos altibajos. El 25 de marzo decide complementar el tratamiento psicológico con fármacos prescritos por un psiquiatra. Aproximadamente por esas fechas hemos terminado la primera etapa del tratamiento y comenzamos a aplicar las técnicas de reestructuración cognitiva. M. continúa mejorando hasta que el 21 de marzo se le da el alta. La dificultad del caso radica en que muchos de los pensamientos negativos de M. aparecen en el contexto de la exposición a las tareas académicas. Durante el período en que realizamos el tratamiento M. no se encontraba estudiando por lo que tras el alta expliqué este punto a ella y a la familia y quedamos en dedicar unas pocas sesiones a intervenir sobre esas cogniciones cuando comience el curso siguiente. Efectivamente cuando se va acercando el comienzo del nuevo curso M. comienza a empeorar. Tras comenzar el curso dedicamos cinco sesiones a intervenir sobre las cogniciones relacionadas con los estudios. Además se le ayuda a hacerse un horario y a plantearse metas realistas respecto a los estudios.

     A partir de diciembre de 2000 aparecen unas somatizaciones cuyo tratamiento exponemos en párrafos siguientes.

Tabla 1. Evolución del BDI y BAI.

Tabla 2. Evolución de otras variables clínicas

Evaluación y tratamiento de las somatizaciones

Descripción de la línea base (Entrevista 4-12-00)

     "Regular, físicamente regular. Me puse mala. Empezaron a darme desvanecimientos. Psicológicamente estaba bien. La semana anterior estaba mal. Pesadez en piernas, brazos. Me daban náuseas y llegué a vomitar otro día. Un día en la Facultad aguanté, me tomé un descafeinado. Entré en clase me dio hormigueo, temblor, sudor. No podía andar derecha. Eso me duró 10 minutos. Me senté en un banco y me tuve que salir. Me vine porque estaba mareada. Tenía examen, no podía estudiar. Me hice análisis y no salió nada. Por la tarde me dio otra vez. Impotencia de no poder levantarme, saber que llevo mucho tiempo bien. Ayer estuve vomitando por la noche. Estaba mal, estudiando como cansada. Me ha recordado la época de COU. Un año así no puedo aguantar. Me sentía culpable. Quería estar bien. Me pregunto si me estoy resguardando en el problema. Si me da miedo estando bien suspender. Decía: mañana voy a estudiar y luego no me podía levantar. No sé por qué ¿será una excusa? Me desvanecía y no podía mover las piernas, como si no respondieran a mis órdenes. Este fin de semana no me encontraba bien para estudiar."

Hipótesis de mantenimiento de los síntomas

     La somatización puede estar mantenida por tres causas:
1) Se expresan mediante ella los estados emocionales negativos. A veces la persona se siente mal, triste o deprimida o ansiosa. La ansiedad se manifiesta en sintomatología física. Los síntomas de ansiedad pueden ser los que se corresponden directamente con el SNA, pero también podrían ser síntomas de ansiedad otros que hayan adquirido esa propiedad por procesos de condicionamiento clásico.

2) Se utiliza para justificar el rendimiento académico ante los demás. Si el cliente no obtiene unas buenas calificaciones después de haber estudiado intensamente los demás harán una atribución interna y estable referida a su falta de capacidad. Si obtiene malas calificaciones pero no ha podido estudiar porque se ha encontrado mal físicamente, los demás harán una atribución interna e inestable a su falta de salud.

3) Se utiliza para justificar el rendimiento académico ante sí misma. Ante ella misma también le pueden servir los síntomas para proteger su autoestima. Si no aprueba pero no ha podido estudiar porque se lo han impedido los síntomas físicos M. no pone en juego su autoestima.

4) Los síntomas físicos le sirven para recibir una atención y comprensión extra procedente de las personas de su entorno. Esta atención queda demostrada por el hecho de que el padre a veces acude desde la ciudad de origen cuando ella dice que se encuentra mal. Esta atención actuaría como Reforzamiento Positivo.

Tratamiento

     Después de explicar las posibles hipótesis sin poder asegurar que una o otra sea la acertada o que lo sea una mezcla de varias de las hipótesis propuestas se proponen unas tareas dirigidas a mejorar las somatizaciones con independencia de cual sea la hipótesis correcta. Además se le entrega un autorregistro de somatizaciones. Después de varias sesiones previas en las que se analizan los síntomas, sus antecedentes y consecuentes y se van adelantando las hipótesis de trabajo, el 22-12-00 se inicia el tratamiento.

Las tareas fueron las siguientes.

1. No informar a los demás cuando te encuentres mal. Llamarme a mí por teléfono (téngase en cuenta que es de otra provincia y que cuando se encuentre mal puede que le ocurra algo que precise de una intervención médica y que el objetivo, en todo caso, es pasar el control de la familia a mí).

2. No expresar que te encuentras mal mediante malas caras, etc.

3. Decir a los demás las notas aludiendo a que te has esforzado y has estudiado todo lo que has podido.

4. Expresar los estados emocionales negativos directamente: soledad, agobio, estrés, inseguridad, malestar, cansancio, etc., sin relacionarlos con la depresión o con la capacidad de trabajo.

5. Estudiar aunque te encuentres mal. No darle ninguna función a los síntomas.

Resultados de la intervención

     Como se le había advertido, en el caso de que hubiéramos acertado en la intervención, M. comenzaría por un agravamiento en la sintomatología. Esto fue lo que ocurrió. Posteriormente comenzó a mejorar progresivamente y en un plazo de 15-25 días se encontraba totalmente bien. En la actualidad sigue encontrándose libre de las somatizaciones.

     En la sesión del 22-2-01, M. afirma: "He estado bien, incluso estando de exámenes. Fui a mi ciudad a prepararme un examen. El examen bien, todo bien. A una no me presenté, me faltan dos notas por saber. Estando en mi ciudad me costó sangre."

CONCLUSIONES

     Aunque los trastornos somatomorfos hasta ahora han estado muy abandonados por los psicólogos conductuales, nuestro modelo puede ser apropiado para explicar, evaluar y tratar este tipo de trastornos.
Probablemente, en las somatizaciones, unos mismos síntomas puedan estar mantenidos por factores diferentes. En general, hipótesis similares a las que planteamos en este caso se podría utilizar para diseñar tratamientos eficaces de las somatizaciones.

     Nuestro estudio de caso indica una alta eficacia de las técnicas conductuales en el tratamiento de unas somatizaciones partiendo de hipótesis coherentes con el modelo conductual y aplicando una intervención procedente de este modelo.

DISCUSION

     Nuestro estudio de caso indica que un enfoque conductual puede ser adecuado para comprender y tratar las somatizaciones.

     Nos gustaría que estos resultados animen a clínicos e investigadores conductuales a ocuparse de estos trastornos que tradicionalmente han sido estudiados y tratados desde modelos psicoanalíticos. Aunque nuestras hipótesis no son más que meras aproximaciones para intentar comprender los síntomas que presentaba el caso descrito y poder así tratarlos, hipótesis similares podrían utilizarse para tratar otros casos de somatizaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Asociación Psiquiátrica Americana (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Chorot, P. y Martínez Narváez, P.(1995). Trastornos Somatoformes. En Belloch, A.; Sandín, B. y Ramos, F. Manual de Psicopatología, Vol. 2, pp. 226- 269. McGraw Hill. Madrid.

Kirmayer, L. J. y Robbins, J. M. (1991). Current concepts of somatization: Research and clinical perspectives. Washington D.C.: American Psychiatric Press.

Robbins, J. M. y Kirmayer, L. J. (1991). Cognitive and social factors in somatization. En Kirmayer, L. J. y Robbins, J. M. (Eds.), Current concepts of somatization: Research and clinical perspectives. Washington D. C.: American Psychiatric Press.

Salkovskis, P. y Warwick, H. (1986). Morbid preocupations, health anxiety and reassurance: A cognitive behavioral approach to hypochondriasis. En Behaviour Research and Therapy, 24, pp. 597- 602.

Stoudemire, A. y Sandhu, J. (1987). Psychogenic/ Idiopatic pain syndromes. En General Hospital Psychiatry 9, pp. 79- 86.

Wooley, S. C.; Blackwell, B. y Winget, C. (1978). A learning theory model of chronic illness behavior: Theory, Treatment, and Research. Psychosomatic Medicine, 40, pp. 379- 401.

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